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Des réponses à vos questions

1. A quoi sert une complémentaire santé ?

Parce que la sécurité sociale n’est qu’une couverture partielle, il est recommandé de souscrire une complémentaire santé, ou mutuelle, afin de bénéficier d’un meilleur remboursement de vos dépenses de santé.Votre mutuelle prend en charge des prestations ou des actes, peu ou pas remboursés par la sécurité sociale :

  • le forfait journalier hospitalier,
  • le forfait de 18 €,
  • les dépassements d’honoraires
  • les frais dentaires et optiques…

2. Quelles différences existe-t-il entre une mutuelle et une assurance ?

Dans une mutuelle, vous êtes un adhérent, dans une assurance vous êtes client. Dans une mutuelle, il n’y a de discrimination selon l’âge, l’état de santé ou le niveau de revenus. Parce que les mutuelles fonctionnent sur la base de l’entraide et de la solidarité, tout le monde a droit à des soins de qualité.
De plus, une mutuelle ne fait pas de profits sur votre santé, elle est à but non lucratif et ne verse pas de dividendes à des actionnaires. Les résultats excédentaires sont utilisés en totalité pour des actions au service des adhérents : améliorer les prestations, développer la prévention, créer des services de proximités (centres dentaires, magasins d’optique…).

3. Comment vais-je être remboursé de mes dépenses de santé ?

La sécurité sociale fixe pour chaque type d’acte médical une Base de Remboursement qui correspond à son tarif de référence, différente suivant que le professionnel de santé exerce en secteur conventionné ou non conventionné. Elle fixe également un taux de remboursement, qu’elle applique à sa base de remboursement et qui déterminera le montant qu’elle vous remboursera. Ainsi, les remboursements de la sécurité sociale ne correspondent pas toujours aux frais réellement engagés.
La participation forfaitaire de 0,50€ à 1€ appliquée dans certains cas par la sécurité sociale n’est pas remboursée par la mutuelle et reste donc à votre charge.Exemple de remboursement :
Vous avez rendez-vous avec un spécialiste dont la Base de Remboursement (BR) est de 23€. Ce dernier prend des dépassements d’honoraires et vous facture la consultation à 40€.1er cas : votre contrat mutuelle couvre les consultations de spécialistes à hauteur de 100% de la base de remboursement de la sécurité sociale, votre remboursement sera de :

Consultation à 40 € Base de remboursement 23 € 100% de la BR Participation forfaitaire Vous : 1 €
Remboursement sécurité sociale : 70 % Sécurité sociale : 23 € x 70% = 16,10 € – 1€ = 15,10 €
Ticket modérateur : 30% Mutuelle : 23 € x 30% = 6,90 €
Dépassements 17 € Dépassements Vous, restant à votre charge : 40 – 15,10 – 6,90 = 18€

 

2ème cas : votre contrat mutuelle couvre les consultations de spécialistes à hauteur de 150% de la base de remboursement de la sécurité sociale, votre remboursement sera de :

Consultation à 40 € Base de remboursement 23 € 150% de la BR Participation forfaitaire Vous : 1 €
Remboursement sécurité sociale : 70 % Sécurité sociale : 23 € x 70% = 16,10 € – 1€ = 15,10 €
Ticket modérateur : 30% Mutuelle : Ticket modérateur : 23 € x 30% = 6,90 €
Dépassements : 23 € x 50% = 11,50 €
Soit au total = 18,40 €
Dépassements 17 € Dépassements : 50% Vous, restant à votre charge : 40 – 15,10 – 18,40 = 6,50 €

4. Qu’est-ce que le tiers payant ?

Le tiers payant permet d’être dispensé de l’avance de frais auprès des professionnels de santé.
Pour en bénéficier, il suffit de présenter votre carte vitale (pour la partie Sécurité sociale) et votre carte de tiers payant (pour la partie mutuelle).

5. Qu’est-ce que la télétransmission ?

Lorsque vous avez des soins à vous faire rembourser, votre caisse d’assurance maladie, après avoir calculé vos prestations, envoie automatiquement par voie informatique une image de votre décompte de prestations à votre mutuelle. Parallèlement, elle vous adresse son remboursement et un décompte sur lequel figure un message attestant que les informations ont bien été transmises à votre mutuelle.

6. Y a-t-il une partie de prise en charge lors d’une intervention chirurgicale avec dépassement d’honoraires des chirurgiens ?

Si l’intervention chirurgicale est prise en charge par la Sécurité sociale, votre mutuelle interviendra sur vos remboursements suivant ce qui a été notifié dans votre contrat mutuelle. Si vous avez une option qui prend en charge les dépassements d’honoraires, ceux-ci vous seront remboursés selon les modalités de votre contrat.

7. Ma situation change, que dois-je faire ?

Vous-même, ou un de vos ayants droits, changez de :

  • nom (mariage, divorce…),
  • de coordonnées (adresse postale, numéro de téléphone, email…),
  • de numéro de sécurité sociale et/ou de caisse d’assurance maladie,
  • de compte bancaire,
  • de situation professionnelle,

Nous vous invitons à contacter directement votre conseiller par e-mail ou téléphone, ce dernier vous indiquera les documents à fournir à la mutuelle pour la bonne prise en compte des nouvelles informations dans votre dossier.

8. Je vais être hospitalisé, que dois-je faire ?

Informez-nous de votre hospitalisation (date, établissement), la mutuelle MFTEL se rapprochera de l’établissement concerné afin d’établir une prise en charge qui vous évitera l’avance des frais.

9. J’ai besoin d’une information sur une pathologie qui me touche moi ou un de mes proches, d’être aider dans mes démarches, vers qui puis-je me tourner ?

Sur simple appel au 3935, des conseillers de Priorité Santé Mutualiste vous accueillent, répondent à vos questions et vous aident à mieux vous orienter dans le système de santé, en vous indiquant le service compétent le plus adapté à votre besoin.
www.prioritesantemutualiste.fr