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Parcours de soins et contrat responsable

Quelles sont les conditions ?

En 2004, la réforme de l’Assurance maladie introduit « Le parcours de soins coordonnés ».

Pour faire face à certains comportements, jugés par le gouvernement de l’époque comme peu vertueux, la notion de « parcours de soins » est mise en place. Le médecin traitant (médecin unique et déclaré) est désormais un passage obligé pour que les frais de consultations engagés soient pris en charge. Si l’assuré ne respecte pas le parcours de soins, il est financièrement pénalisé.

Le contrat responsable existe depuis le 1er janvier 2006

Il instaure pour les organismes de complémentaire santé des obligations de remboursement et des interdictions de prise en charge en référence au parcours de soins de l’assuré.

Cette même année ont été mises en place les participations forfaitaires de 1€ pour les plus de 18 ans.

Dans certains cas, l’assuré peut consulter en accès libre :

  • Médecin traitant indisponible (remplaçant ou autre médecin de son cabinet)
  • Urgence ou éloignement (situation non prévue plus de 8 heures auparavant concernant une affection entraînant la mobilisation rapide du médecin, éloignement du domicile)
  • Ophtalmologue (prescription de lunettes ou de lentilles de contacts, dépistage et suivi d’un glaucome)
  • Gynécologue (suivi périodique, c’est à dire actes de dépistage, suivi de grossesse, prescription et suivi de la contraception, interruption volontaire de grossesse médicamenteuse)
  • Stomatologue (sauf pour les actes chirurgicaux lourds)
  • Psychiatre (si vous avez entre 16 et 25 ans)
  • Chirurgien-dentiste
  • Sage-femme

 

Les obligations de prise en charge dans un « contrat responsable »

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Les interdits du « contrat responsable »

Les organismes du complémentaire ont l’obligation d’exclure la prise en charge des frais suivants :

  • Les dépassements que peuvent demander les médecins spécialistes lorsqu’ils sont consultés directement, sans avoir choisi ou sans être passé par le médecin traitant
  • La prise en charge de la participation forfaitaire de 1€ et les franchises sur les médicaments

Ce dispositif étant destiné à inciter les organismes de complémentaire santé à orienter le patient vers le parcours de soins, il prévoit des avantages pour les contrats responsables.

Bon à savoir

Depuis 2011, les organismes de complémentaire santé sont assujettis à la Taxe Spéciale sur les Conventions d’Assurances (TSCA) applicable aux contrats santé. Fixée à 14%, elle est réduite à 7% pour tous les contrats « responsables » (taux en vigueur au 1er janvier 2015).